《平价医疗法》中的政治：面向大众的政党非对称的案例研究

2008年，巴拉克·奥巴马以53%的选民支持率当选为美国总统，是20年来总统候选人个人获得支持率最高的一次，也是自富兰克林·德拉诺·罗斯福在1932年击败赫伯特·胡佛以来非在任的民主党候选人表现最为强劲的一次。与罗斯福一样，奥巴马也得益于民众对共和党治下国家经济状况的普遍不满，他的前任小布什总统在大选前不久的工作满意度支持率降低至25%。奥巴马不是唯一利用这种有利政治环境的民主党人。2008年的选举也使得民主党在国会成为多数党，在参议院，民主党与共和党的比例为59:41[由于温和的共和党参议员阿伦·斯佩克特（Arlen Specter）“变节”转向民主党，民主党的优势进一步增强，斯佩克特的举动暂时给了民主党在参议院拥有了不受阻挠的多数]；在众议院，民主党与共和党的比例为257:178。这些都确保新总统将会与一个友好的国会进行合作以推进立法议程。

奥巴马的许多政策倡议旨在直接应对美国低迷的经济状况，其中包括一项规模庞大的经济刺激计划，以及对因引发金融危机而受到广泛谴责的金融服务业实施更多的监管。尽管如此，奥巴马政府和国会民主党领袖还雄心勃勃地致力于推进医疗改革，旨在实施一项近乎全民医疗保险的方案，几十年来这一直是民主党国内政策议程的首要目标。与许多以往的民主党总统候选人一样，奥巴马在2008年竞选期间曾公开支持这样一个方案，他对未参保者的困境表示遗憾，并承诺将动用联邦政府的权力，为人们提供全面且负担得起的医疗保险。

奥巴马的医疗保险计划一度成为竞选中被共和党攻击的目标，他的竞选对手约翰·麦凯恩（John McCain）在电视辩论中声称，奥巴马“想要建立医疗保险官僚机构来取代现有的美国医疗保险体系”，并且讥讽其对手的倡议是“无以复加的大政府”方案，然而新总统有理由相信，一旦他和其民主党同僚上任，公众会支持他实施一项雄心勃勃的新联邦计划的努力。奥巴马作为改革的倡导者不仅赢得了一场全国性的决定性胜利（他的竞选团队甚至制作了一个30分钟的电视广告，主要展示这个主题），一些选前调查还发现，选民对民主党处理医疗保险问题的信任程度比共和党高出30%或更多。选举日的全国性出口民调显示，当受访者被问及哪个问题对他们选择候选人最重要时，73%选择医疗保险的选民表示支持奥巴马。美国人似乎对重大改革的可能性充满热情，在2009年年初接受皮尤研究中心调查的美国人当中，有40%的人认为美国的医疗体系需要“完全重建”，另有36%的人支持“根本性变革”。该调查还显示，61%的公众表示支持向所有美国人提供医疗保险的提议，“即使这意味着增加税收”。

然而，当奥巴马的全面改革计划在2009年春天进入国会山立法程序后，共和党领导人和保守派媒体对此却表现出日益强烈的反对。一些批评者针对该法案的具体条款进行攻击，无论是现实的条款（比如要求美国人要么取得医疗保险，要么支付政府罚金），还是臆想中的条款。比如，最初共和党副总统候选人萨拉·佩林（Sarah Palin）在脸书发帖声称，奥巴马的改革法案将导致创建一个联邦“死亡小组”，被赋予权力根据“在社会中的创造力水平”来决定公民是否“值得使用医保”。然而，更常见的情况是，共和党人的攻击听起来涉及更广泛的意识形态主题，旨在激活美国公众的象征性保守主义。参议院少数党领袖、俄亥俄州联邦参议员约翰·博纳（John Boehner）称民主党的提议是“政府完全接管我们的医疗体系”，这句话很快就成了共和党人的口头禅。亚利桑那州联邦参议员琼吉（JonKyi）形容该法案是“对自由的惊人攻击”，而他的肯塔基同事吉姆·朗宁（Jim Running）认为该条款将“践踏美国人的自由”。在被问及民主党医改方案是否等同于“社会主义”时，共和党全国委员会主席迈克尔·斯蒂勒（Mi chael Steele）干脆地回答道：“是的。请问下一个问题。”

这些观点被共和党人和广大选民广泛接受。到2009年7月中旬，距离奥巴马上台仅仅6个月，改革法案仍在众议院和参议院相关委员会酝酿中，全国性的民意调查结果就开始显示，不赞成民主党医疗改革法案的民众比例超过了支持者。那些按照传统在八月休会期间返回家乡的国会议员们遇到了大批反对改革的示威游行，这些游行往往是由那些认同新兴茶党运动的人士发起的。大批喧闹的民众要求国会放弃改革努力，成为公共活动中的固定节目；在几次市政厅会议上甚至发生了肢体冲突，警方不得不作出反应，以确保接待这些民众的民选官员的安全。共和党联邦参议员查尔斯·格拉斯利（Charles Grassley）说：“我感觉人们都为我们的国家感到担忧，因此到场人数很多。”格拉斯利在艾奥瓦州的一位选民甚至将有关医疗保险的争论描述为“不亚于自由与专制、善与恶的争论，没有中间立场”。

民主党领导人似乎没有预料到如此激烈的负面回应，许多人觉得这种末世论的言论完全令人费解。对于改革支持者来说，奥巴马的计划完全不是“政府接管”，也不是左翼教条的体现，而是在不破坏大多数美国人已经拥有的私人保险的情况下，扩大医疗保险覆盖范围、制定消费者保护政策的一种相对实用的尝试；许多支持者指出，该计划与此前共和党政客提出的改革方案有许多共同的关键性条款。民主党人还注意到，保守派积极分子指责奥巴马的方案是否定自由主义的社会主义，但他们却大声为现有的福利项目辩护，这些项目甚至更不符合小政府和自由市场原则。奥巴马声称收到了许多老人的来信，他们说：“我不想要政府经营的医疗保险。我不要公费医疗。另外，别碰我的退休医疗保险。”其实，退休医疗保险就是由联邦政府管理的老年人保险项目，由支付者个人承担，它更像是一个“政府运营的”医疗体系，而非奥巴马的改革方案所采用的、旨在扩大未参保人群保险范围的、受到监管的私人保险计划。这方面最著名的轶事来自南卡罗来纳州的共和党联邦众议员罗伯特·英格利斯（Robert Inglis），他告诉《华盛顿邮报》（The Washington Post），一位参加市政厅会议的人警告他“不要让你的政府插手我的退休医疗保险”。

奥巴马的批评者们不完全掌握事实就进行的示威活动，引起了民主党人的嘲笑，但保守派领导人宣扬的这种带有意识形态色彩的负面描述，成功地激起了共和党选民对该法案的强烈反对，同时也削弱了广大选民对奥巴马的支持力度。民主党人沮丧地发现，共和党选民表面上对施舍的厌恶并非表明他们不愿意接受或捍卫现有的福利，但他们的反政府情绪却影响着选民的行为。2010年1月，反对改革的共和党候选人在民主党的大本营马萨诸塞州举行的联邦参议员补选中意外获胜，差点使医改法案——《平价医疗法案》（ACA）的通过脱轨。奥巴马在3月将医改法案签署为法律，对平息日益高涨的反对声浪没有起到任何作用，尽管民主党希望该法律一旦颁布，就会越来越受到民众欢迎。

公众对“奥巴马医改法”（Obamacare）即广为熟知的ACA的不满，使得共和党在2010年的国会中期选举中赢得了大量选票，并在奥巴马剩余的总统任期内控制了众议院。支持医保改革的民主党国会议员在选举中失去了相当大一部分选民的支持，很大程度上是由于选民认为他们的民选代表对ACA的支持是过度自由主义的标志。保守派选民将医疗保险改革与奥巴马的其他举措联系在一起，诸如经济刺激一揽子计划等，从而认为民主党领导人蓄意扩大政府职能、实施自由主义或社会主义议程。这些选民动员起来反对民主党政客，并向共和党人施压，要求他们公开承诺要扭转这种激进主义的政策制定潮流。

奥巴马总统任期内关于医保改革的党派之争，在ACA通过数年后仍在持续，成为两党之间更大的根本性分歧的一个有价值的例证。民主党领导人认为，他们的支持者要求能够扩大和改善医疗保险的实际解决方案，并愿意为了实现这些目标而容忍相当大的意识形态上的灵活和妥协。例如，左翼民主党国会议员芭芭拉·李（Barbara Lee）和丹尼斯·库钦奇（Dennis Kucinich）将其偏爱的“公共选择”（一个政府经营的保险项目，可能会与私营保险公司展开竞争），或医疗保险式的单一支付系统搁置一旁，以便支持2010年通过的ACA，认为实现减少公民无保险的人数这一最终目标比实现它的具体方式更重要。民主党官员试图通过强调特定阶层的选民将从该法案中获得的具体益处，来争取党内普通选民的支持：如年轻人将有权享受父母的保险计划直到26岁；女性缴纳的保费不能比男性更高，并将获得法定的避孕的权利；经济上的弱势群体有资格获得扩大的医疗补助。

相比之下，共和党领导人从抽象的意识形态角度表达对政治的评估，将医改措施定性为违反了个人自由和有限政府原则，从而煽动广大选民起来支持自己。他们经常描述ACA不仅是有缺陷或误入歧途的政策，更是对所珍视的价值观的根本性威胁；他们对“社会主义”的频繁指控试图表明，奥巴马及其盟友支持一种意识形态上的极端主义，甚至是反美国的信仰体系。保守派积极分子对ACA本能的普遍负面反应，确保了共和党在任官员坚持明确的反对立场，以免在下次初选中面临意识形态右翼的挑战。自从2011年共和党控制众议院后，共和党领导人就针对部分或全部废除ACA的法案举行了数十次投票，尽管只要奥巴马继续担任总统，这些法案就不可能成为法律，但共和党国会议员发现，这些法案作为象征性的反对姿态很有用，可以吸引自己政党的选民，并将公众的注意力持续转移到一项不受欢迎的法律上。ACA实施的更大的实质性阻力来自共和党州长和州议员们，他们仍然拒绝扩大医疗补助的适用范围，尽管联邦政府承担了增加的绝大部分成本。

美国公众象征性保守主义和行动性自由主义之间的对比反映在公民对ACA的态度上，如表2-5所示。表2-5总结了2013年一项典型调查的结果。从2009年夏天开始，大多数美国人表达了对ACA总体上的不满，绝大多数反对者认为它代表了“政府在医疗保险方面的过多干预”。然而，ACA几乎所有具体条款都持续得到民众的大力支持。

公众舆论的这种模式给两党都造成了挫败感。尽管存在许多强烈反对该法的选民（通过投票反对民主党候选人来表达不满）同意并可能从该法律的一项或多项具体条款中受益，但民主党人仍对通过该法案会给民主党带来的政治损失表示遗憾。对共和党人来说，在法律生效之前，或者在国会进行一系列投票的阶段，表达反对意见的成本相对较低。然而，如果未来的共和党总统试图废除ACA，共和党将易于受到攻击，民主党会利用该法具体条款的受欢迎程度，指责共和党夺走数百万美国人的医疗保险。正如ACA案例如此鲜明地展示的那样，党派的不同特征和美国公众舆论的两面性为两个政党都提供了引导民众反对对方政策的理由，从而促成了以无休止的党派冲突为特征的当代政治环境。