第三章　游离植皮

游离植皮术，即把健康的皮肤从身体的一部分移到另一部分或从一个个体移到另一个个体从而代替损伤或失去的皮肤。首次成功进行自体游离皮肤移植是在1804年Baronio用羊进行的试验；1822年Bunger报告了应用人的全厚游离皮片自体移植修复鼻缺损成功。皮肤移植术（植皮术）包括大块植皮、网状植皮、邮票植皮、间隔植皮、混合植皮［包括大张异体（种）皮打洞小块自体皮移植法、微粒皮移植、脱细胞异体真皮及自体表皮移植等］，根据创面的不同需要切取不同厚度的游离皮片，皮片是指一块单纯的皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。

游离植皮是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植术可分为：①刃厚皮片（表层皮片）移植术；②中厚皮片（断层皮片）移植术；③全厚皮片移植术；④真皮下血管网皮片移植术。

皮片移植术的缺点是皮片在成活后缺乏正常皮肤的弹性，皮片会有不同程度的回缩，干燥、感觉差、不耐磨，皮肤色泽上深于正常皮肤。皮片越薄越易回缩、耐磨性更差、色泽改变较重。

一、刃厚皮片移植术

刃厚皮片（又称薄皮片）仅含有少量真皮，皮片菲薄，在成人厚度为0.15～0.25mm。移植后很容易成活，供皮区不遗留明显痕迹，但皮片成活后耐磨性差，收缩性大。

1.手术适应证

刃厚皮片主要用于封闭创面，以下各种创面可行刃厚皮片移植术。

（1）烧伤、创伤及感染等所致的肉芽创面、慢性溃疡。

（2）非功能及外观部位的大面积皮肤缺损，深度烧伤早期切、削痂创面，皮肤撕脱伤和体表肿瘤切除后的创面。

（3）瘢痕溃疡、皮瓣供区创面的临时覆盖，待其愈合后，以便在无菌条件下进行整形外科手术。

（4）不适合功能部位植皮和整形手术。

2.手术方法

（1）皮片切取：

目前常用滚轴刀（图3.1）和电动取皮机（图3.2）取皮，当基层没有条件或所需皮片面积很小时，可徒手持取皮刀片，或用止血夹持保险刀片取皮。用滚轴刀取皮，取皮前应在刀片和供皮区涂一些液体石蜡，以防因干涩刀片不易在皮肤上移动。助手用双手掌或用木板将供皮区两侧压紧绷平，术者下刀时使刀片和皮肤表面呈20°～30°，将刀片从一端开始向另一端作前后幅度不大的移动。取皮时，应注意取下皮片的厚度，皮片的厚度取决于刀片倾斜的角度、调的刻度及取皮时所用的力量。电动取皮机取皮切取规则、厚薄均匀。

（2）皮片移植：

植皮区创面充分止血，要求创面基底血运良好。将切取的皮片覆于创面上，真皮面朝下，将皮片边缘与创缘固定并留长线，取单层凡士林油纱覆盖皮片，其上填充网眼纱，使网眼纱将整个创面均匀压实。整理预留缝合长线，打包固定，外层纱布料包扎。

1）整张打孔皮片移植法：

对深度烧伤早期切、削后的新鲜创面和自然脱痂后的肉芽创面，在非重要的功能和外观部位，可用整张打孔刃厚皮片移植，既增加植皮面积，又利于创面引流。四周间断缝合固定皮片，也可用皮肤缝合器固定皮片，盖上一层凡士林纱布，再覆盖干纱布和棉垫后加压包扎（图3.3）。

2）邮票状植皮法：

对烧伤及创伤后肉芽创面、慢性浅表溃疡，可将刃厚皮片剪成普通邮票大小（2cm×2cm左右），移植于创面上，皮片间距0.5cm左右，覆盖一层网眼纱布固定后，再用无菌外敷料加压包扎（图3.4）。

3）包模植皮法：

对眼窝再造、外耳道成形等，可取刃厚皮片，将皮面包于预制的模具上，对边缝合后，移植于腔穴创面，皮片边缘与腔穴创缘缝合后打包固定。

4）微粒皮移植法：

取自体刃厚皮片，将其剪碎成1mm以内的微粒，通过水面漂浮，使微粒皮均匀分散在绸布上，其表面向外，然后覆盖在同种异体（种）皮的真皮面上，揭去绸布，将制备的附有自体微粒皮的同种异体（种）皮移植到受皮区，盖上一层凡士林纱布，再覆盖干纱布和棉垫后加压包扎，其扩展比率可达18∶1，适用于大面积烧伤、自体皮缺乏的患者（图3.5）。

3.术后处理

（1）肢体关节部位植皮术后石膏托外固定，防止移植皮片移动。

（2）应用抗生素3～5天防止感染；术后3～7天植皮区拆线、拆包，查看皮片成活。

二、中厚皮片移植术

中厚皮片包括表皮和真皮的1/3～2/3，在成人厚度为0.3～0.8mm，易于成活，富含弹力纤维，耐磨性好，收缩性小。由于皮片较厚，成活能力较刃厚皮片差。因此，对受皮区创面要求较高，受皮区基底应有较好的血液循环。供皮区可以自愈，但所需时间较长，一般需3～4周。供皮区常形成不同程度的瘢痕。中厚皮片供皮区常形成增生性瘢痕，皮片成活后也可能有色素沉着，影响美观，并伴有奇痒、溃疡形成等弊病。因此，供皮区不宜选择在暴露区域。

1.手术适应证

（1）无菌手术创面，如体表肿瘤切除后创面的修复。

（2）新鲜创伤的皮肤缺损。

（3）功能及外观部位的健康肉芽创面。

（4）深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤早期切、削痂后的创面。

2.手术方法

（1）皮片切取：

根据创面大小切取皮片。①手术刀取皮法：所需中厚皮片面积较小时可用普通手术刀取皮。根据受皮区所需皮片面积、形状在供皮区画出轮廓线，依所需厚度切开边缘后，再从切口一端掀起皮片一角。为便于操作，可在掀起的皮片上作1或2针牵引线，术者左手持牵引线，并用左手示指桡侧顶住皮片，使皮片与真皮基底分开，用手术刀在同一层次剥离，直至取下。如果取下的皮片厚薄不太均匀，再用剪刀加以修整。供皮区残存的真皮再予以切除。取皮面积小的可以直接闭合创面。创面较大时，伤口的边缘作潜行剥离，增加边缘皮肤的移动性，再直接缝合创面。②滚轴刀取皮法：滚轴取皮刀由刀架、刀柄、调节厚度的旋钮、刀片及滚轴组成。取皮前，装好刀片，转动调节旋钮观察滚轴与刀片间的距离，调好即将取皮的厚度。具体操作见刃厚皮片取皮法。③鼓式取皮刀（图3.6）或电动取皮机切取。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加压包扎，并妥善固定。

（2）皮片移植：

受皮区创面充分止血，将皮片真皮面朝下置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高，防止皮片移动。不好包扎的地方皮片可以打包固定。

1）整张植皮：

将切取的中厚皮片平铺于彻底止血后的新鲜创面，使其大致与创面贴合，用细丝线作定点缝合并留长线打包加压包扎。当受皮区创缘较厚时，为消灭残腔，在创缘的皮下缝1针，再向创缘皮肤穿出打结，可使皮片与创缘及其基底完全接合。剪除创缘多余的皮片，使皮片保持适度的张力，然后作连续缝合或间断缝合，也可用皮肤缝合器间断固定。用等渗盐水冲洗皮片下创面，清除积血及小凝血块，用一层凡士林纱布平整覆盖于受皮区，外加多层打散的网眼纱布及湿纱布打包加压，使皮片与创面密切接触且有一定的压力再加干布和棉垫加压包扎。四肢关节及颈部活动部位需用石膏或夹板塑形固定。位于面部或关节等重要功能及外观部位的健康肉芽创面，植整张中厚皮片加压包扎固定，有利于功能及外形的恢复（图3.7）。

2）网状植皮法:

用鼓式取皮机或电动取皮机取下大张中厚皮片，将皮片平铺于胶木板上用轧皮机轧成网状，然后移植于受皮区创面，皮片边缘间断缝合或用皮肤缝合器间断固定，加压包扎。此法适用于烧伤切、削痂创面，可节省自体皮。目前常用的轧皮机皮片扩张比例包括1.5∶1、2∶1、3∶1及4∶1四种。自体皮连续成网，创面愈合较快，瘢痕较轻，功能恢复较好，但形态欠佳，整形外科少用（图3.8）。

3.术后处理

（1）一般卧床7～10天，抬高患肢。下肢植皮卧床3～4周，下床初期可用弹力带，促进回流，直至皮片不出现水为止。

（2）污染创面和肉芽创面植皮后1～3天更换敷料检查创面，无菌创面8～10天检查创面，术后10～12天拆除缝线。

（3）必要时选用合适抗生素治疗。

三、全厚皮片移植术

全厚皮片也称Wolfe-Krause皮片，包括表皮和真皮的全层，但不带有脂肪组织。全厚皮片的实际厚度因人、身体不同部位而异，是游离植皮中效果较好的一种皮片。该皮片优点为移植成活后质量较高，挛缩程度小，色泽与正常皮肤近似，有弹性，活动度好，坚固柔韧，耐压耐磨。缺点为抗感染能力较差，在污染创面及肉芽创面上成活比较困难，一般仅能在新鲜创面生长。且移植后血运建立较慢，因此在血运较差的部位也不易成活，对植皮技术的要求相对较高。同时因皮片供区已无上皮组织残留，不能自行愈合，在小面积全厚皮片切取后，须将创面予以直接拉拢缝合，如所需的全厚皮片面积较大，则须另取刃厚皮片或中厚皮片覆盖供区，因此在皮片的使用面积上容易受到限制，一般多适用于在面积不大的无菌创面上进行移植。

1.手术适应证

（1）颜面部创面的修复。

（2）负重部位（如手掌、足底）无菌创面的修复。

（3）功能活动部位（如颈部）无菌创面的修复。

2.手术方法

（1）皮片切取：

供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线缝合1针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。

（2）皮片移植：

将所切取的全厚皮片平铺于已彻底止血、清洗的创面上，使其大致与创面吻合，先间断缝合，固定几个定点，之后修剪皮片边缘，使皮片与创面吻合且保持一定的张力，然后将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕用0.9%生理盐水反复冲洗皮片下面，使积血、小的血凝块或线头等异物不致存留于皮片下，影响皮片存活。包扎时用一层凡士林纱布平整覆盖创面，凡士林纱布表面散乱堆积疏松的湿盐水纱布，然后再放置数层干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢等活动部位，包扎后还可加用石膏托固定，以防止肢体活动造成皮片移位影响存活。如创面位于活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定，普通加压包扎难以施行时，可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后，将留置的长线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布，然后加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎（图3.9）。

3.术后处理

（1）术后10～12天拆除缝线。

（2）其余术后处理同本章“中厚皮片移植术”。

四、带真皮下血管网皮片移植术

带真皮下血管网皮片于20世纪70年代末由日本的冢田贞夫所创用，20世纪80年代初我国各地学者也开始采用。该皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少量皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。

该皮片优点为：①若该皮片成活良好，则其外形色泽、质地与功能均较全厚皮片为优。耐磨性强、色泽佳、晚期挛缩较轻、较丰满、有弹性，且有充填少量组织缺损的作用。②形态上优于臃肿的皮瓣，不需要二期手术去脂修薄且手术操作相对简单。③功能恢复早且理想，活动度好，可以满足关节活动的需求，利于早期功能锻炼。④该皮片移植于面部，面部表情恢复较好。⑤该皮片因保留了大部分皮肤附属器及末梢神经，所以皮肤的分泌及感觉功能较好。并可有毛发生长。

该皮片缺点为：①成活率不够稳定，抗感染能力不及中厚皮片，游离移植不易全部成活，易出现表层真皮坏死呈小疱、花斑等缺陷，导致愈合后不够满意，如发生部分不成活或散在小面积成活，则其外观效果反而不如全部成活的全厚皮片。②术后至拆线期间，不能打开加压包，少数有皮片下血肿患者不能及时发现并清除，延误弥补机会。

1.手术适应证

（1）面部、前额、下睑及鼻翼等皮肤缺损的修复。

（2）轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观，起到填充而外形丰满的效果。

（3）手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术，如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。

2.手术方法

（1）皮片切取：

①根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记；②用手术刀沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下；③制备真皮下血管网皮片时应保留1～2mm厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性，修剪后以透光可见血管网为宜。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。较大块血管网皮片则可用大头针将其伸展固定于木板上，用小镊子夹起脂肪球，小心剪除皮下脂肪组织。修好的皮片浸泡于生理盐水中。

（2）皮片移植：

创面病变组织必须切除干净，并使创面平整，彻底止血，清洗。将皮片平铺于受皮区，展开舒平并保持适当张力，使皮片与创面紧密贴合，不留任何死腔。间断缝合固定皮片与创面周缘皮肤，缝合完毕用注射器吸生理盐水反复冲洗皮片下面，使积血、小的血凝块或线头等异物不致存留于皮片下，影响皮片生长。包扎时用一层凡士林纱布平整覆盖创面，凡士林纱布表面散乱堆积疏松的湿网眼纱布，然后将留置的长线相对结扎于敷料的上面打包包扎，维持受皮区均匀一致的压力。打包后四周围以凡士林纱布，然后加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎。包扎压力为30mmHg左右较为适宜。包扎后肢体可用石膏或硬板外固定。供区直接拉拢缝合或用刃厚皮片修复（图3.10）。

3.术后处理

带真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后2～3周更换敷料，不宜过早更换。因带真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长，易产生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。

（覃凤均　沈余明）