第十节　儿童常见心血管疾病的护理

一、先天性心脏病护理总论

先天性心脏病是常见先天性畸形之一，发病率居出生缺陷首位。

1.先天性心脏病的分类

（1）非发绀型（左至右分流，肺血多）：

包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。

（2）发绀型（右至左分流，肺血少）：

包括法洛四联症、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、单心室、大血管异位和右室双出口等。

（3）无发绀型（无分流）：

包括肺动脉狭窄、主动脉缩窄。

2.常见的先天性心脏病

（1）动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）：

因各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭合。大多没有明显症状，部分PDA粗大的患儿易引起反复肺炎合并心力衰竭。

手术方法：

1）外科手术：常温手术直接结扎或切断缝合术。

2）内科介入（封堵）治疗。

（2）室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）：

胚胎期室间隔发育不全而形成单个或多个缺损，产生左、右两心室的异常交通。VSD分流量小的可无症状；中等量分流可出现反复肺部感染及充血性心力衰竭；分流量大的可出现中、重度肺动脉高压的表现。

手术方法：

1）外科手术：全麻低温体外循环下，根据VSD的大小直接缝合或涤纶片修补。

2）内科介入（封堵）治疗。

（3）房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）：

胚胎期由于房间隔的发育异常，左右心房间残留未闭的房间孔，造成心房之间的左向右分流。婴幼儿期可表现为肺充血或反复呼吸道感染。少数儿童期易患感冒。成人劳累后可出现心悸气短、心律失常等，严重者出现发绀、咯血等症状。

手术方法：

1）外科手术：全麻低温体外循环下，直接缝合或涤纶片修补。

2）内科介入（封堵）治疗。

（4）法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）：

包括四种不同的病变，分别为右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚组成的心脏畸形。临床常见症状为发绀、蹲踞、杵状指（趾），X-ray表现为靴形心。

手术方法：

1）姑息手术（体-肺动脉转流术）

2）根治手术

3）杂交手术（侧支封堵+根治）

3.入院宣教

（1）介绍病房医务人员情况：

如病房主任、主管医生、护士长、责任护士。

（2）病房安全宣教：

根据各病房护理要求进行介绍。

（3）介绍病房环境：

如医生办公室、护士站、药疗、治疗室；活动区域；厕所；病房综合板使用；床单位：物品摆放；医用、生活垃圾处理；护理级别；衣服：病号服合体，有污染及时更换。

（4）订餐制度：

当日加餐、第二日订餐、送饭时间。

（5）探视制度：

儿科病区无探视，可分时间段请家属送餐。

4.术前护理要点

（1）一般护理

1）清洁、消毒病室，保持温湿度适宜、空气清新。

2）入院时做好一般情况及相关疾病的评估。

3）患儿入院后，每日测4次体温，体温高者应复测体温。患儿测体温时，要安排专人看护以免发生意外。

4）新生儿每日固定时间测体重1次，其他患儿每周测体重1次。

5）观察患儿的生命体征。如有呼吸困难、心慌气短、心衰等表现，应报告医生并严密监测。

6）落实基础护理，保持患儿卫生清洁。一般患儿可洗澡，病重或卧床患儿进行床上擦浴。

7）根据患者病情安排相应膳食。

8）预防便秘。每日应诱导患儿坐便盆，必要时可使用开塞露。

9）保证安全，防止烫伤、坠床等意外事故的发生。刀剪等利器及玻璃用品应妥善保管。

10）重视患儿的心理护理：应用交谈、抚摸等方式，减少患儿的生疏及恐惧感。积极宣教以消除家属顾虑，使其能充满信心地接受手术，并做好术后的护理配合。

（2）特殊护理

1）左向右分流肺血多的患儿，容易感冒并发肺部感染。在感冒流行季节可采取开窗通风等方法进行预防，通风的同时应注意保暖。

2）术前合并肺部感染的患儿应保证氧气供给。定时雾化吸入及进行抗炎治疗以尽快控制感染。

3）术前合并肺动脉高压的患儿应定时持续低流量吸氧，加强呼吸道护理。

4）发绀型患儿需防止缺氧发作。应多次喂水降低血液黏稠度、防止脱水；遵医嘱定时吸氧；适当控制进餐量，防止过饱增加心脏负担；减少患儿剧烈运动；警惕哭闹等诱发的急性缺氧。静脉穿刺、抽取血标本或特殊治疗时，应在治疗室进行，便于抢救。

（3）常规准备：

完善术前各项检查，备术中用血，术前禁食、禁水。

5.术后的护理评估

（1）基础评估

1）术前是否有反复呼吸道炎症；贫血、营养不良；心衰、EF值较低；合并其他先天畸形（唐氏综合征等）。

2）术中的转机时间、次数；转机后各项指标：尿量、血钾。心内回血情况、测压情况。特殊事件：出血、再次转机、心律失常、心搏骤停等。

3）术式及畸形矫治情况。

（2）循环系统评估

1）心率/律评估

①心率：自主、起搏。

②心律失常（期前收缩、房室传导阻滞、室上性心动过速、室速等）。

③心动过速的原因：药物反应、发热、麻醉清醒后躁动、疼痛、低心排血量综合征、血容量不足、电解质紊乱等。

④心动过缓的原因：低温、缺氧、二氧化碳麻醉、高钾血症、药物等。

⑤安装起搏器导线：连接是否正常、参数是否适宜、电池工作是否正常；起搏信号是否正常。

2）动脉血压评估：

依据各单病种的病理生理特点，确定需要维持的适宜血压。

3）心房压的评估

①右房压：术后维持在 6～8mmHg（非发绀）；或 8～12mmHg（发绀）；通常不超过 18mmHg（姑息手术）。

②左房压：术后维持在5～10mmHg之间。

4）血氧饱和度：

术后范围95%～100%。姑息术式75%～95%之间。

5）温度：

肛温维持在36～37℃；末梢温暖。

（3）呼吸系统评估

1）呼吸音评估

①痰鸣音：大气道内有分泌物。

②湿啰音：左心衰竭。

③哮鸣音：喉头水肿、气道狭窄，拔管后常见。

④干鸣音：小气道痉挛，气道高反应。

⑤喘鸣音：哮喘。

a.呼吸音低：气管插管过深、单侧肺通气、气胸、胸腔积液、肺不张。

b.管状呼吸音：肺泡萎陷、实变。

2）呼吸形态、速率、节律评估

①呼吸急促：高热。

②呼吸浅促：肺间质渗出。

③三凹征：呼吸困难，肺通气、换气功能障碍。

④呼吸慢、深大：膈神经损伤。

3）呼吸机参数评估：

吸气压力、呼出潮气量、吸入氧浓度、呼气末正压、呼吸次数、温度等。

4）先天气道畸形：

气管狭窄、喉软骨软化（插管困难、CT、纤维支气管镜）。

（4）管路评估

1）管路规范管理：

是否清洁、无菌；固定是否牢固；是否通畅；无打折、无阻塞。标识正确、字迹清晰。

2）气管插管评估：

双肺呼吸音是否对称；胸廓起伏情况；胶布粘贴是否妥善；插管外露长度。高危因素是有无先天气道畸形。

3）深静脉置管评估：

每班测量外露长度，管路回抽有无回血，观察穿刺处有无血肿、红肿；血管活性药物浓度与剂量；各三通接口及方向；延长管内有无气泡、微血栓；是否妥善固定。

4）动脉测压管评估：

置管是否固定牢靠；穿刺点有无红肿、渗血；延长管内有无气泡、微血栓；换能器位置与心脏平齐、校零是否正常。

5）胸腔引流管评估：

手柄负压装置是否正常；固定是否牢固。引流液颜色、性质、量；有无气体逸出。

6）尿管评估：

通畅程度；膀胱有无尿液潴留；尿液颜色、性质、量；导尿过程是否顺利；有无黏膜损伤、水肿、出血。

7）胃管评估：

位置是否正确；是否通畅；有无打折、阻塞；胃液颜色、性质、量。

（5）皮肤评估

1）枕后、肩胛、脊柱、骶尾、双足外踝等术中易受压部位。

2）胶布/电极片粘贴、有创操作穿刺部位（胸前、深静脉、动脉、尿管等）。

3）颈下、肛周等皮肤易发生淹红的部位。

（6）辅助检查结果评估

1）血气分析

①合并肺动脉高压患儿：PC O2 23～35mmHg（过度通气）。

②SO2：75%～95%。

③新生儿：PO2 80mmHg。

④其他：维持在 pH 7.35～7.45 ；PCO2 30～35mmHg；PO2 ＞ 80mmHg。

2）电解质：

钾、钠、钙、镁、血糖等。

3）乳酸：

反映组织氧运送、氧供、氧耗是否平衡的重要指标，变化趋势间接反映病情。正常值 ＜ 1.5mmol/L。

4）血常规：

血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、血小板等。

5）凝血功能：

术后凝血相关指标检查，床旁即时检测ACT和APTT等。

6）床旁X线胸片：

了解心脏大小；肺部膨胀情况；有无肺间质水肿、胸腔积液；各管路（气管插管、深静脉、引流管等）位置是否正常。

（7）神经系统评估

1）意识评估：

瞳孔是否等大、等圆；对光反射强弱程度；球结膜水肿程度。

2）肢体运动评估：

肌力、肌张力、运动幅度。

6.先天性心脏病患儿术后的护理要点

返室后主动了解手术方法、机器运转、心肌阻断时间、术中有无特殊情况并核对带回药物的浓度、维持量，检查皮肤及各管道情况。

（1）循环系统监测

1）监测生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、左右房压、血氧饱和度并记录。

2）遵医嘱定时抽取血气分析标本。

3）观察记录尿量及性质。

4）应用大剂量血管活性药时，需泵对泵更换以减少对循环的影响。

（2）呼吸系统监测

1）呼吸机辅助患儿观察胸廓起伏，听诊呼吸音，记录呼吸机参数。

2）保持呼吸道通畅，按需吸痰。观察痰量、性状及颜色。

3）预防肺部并发症。

（3）管路维护

1）气管插管：

每班测量长度，避免打折、移位、脱出。

2）胸腔引流管：

观察引流液的性质和量，发现异常及时通知医生。

3）尿管：

粘贴牢固，准确记录性质及量。

4）深静脉置管：

每班测量置管外露长度和回血情况。防止堵塞、打折、脱出。

5）胃管：

粘贴牢固，观察抽取胃液的量、性质及有无消化道出血征象。

（4）喂养

1）遵医嘱定时、定量喂养。奶具严格消毒避免腹泻及交叉感染。

2）拔管后4h可进食少量糖水，无不良反应可逐渐恢复进食。

3）喂奶时，取侧卧位、头偏向一侧，喂奶后将患儿托起轻拍背防止溢奶、误吸。

4）留置胃管的患儿每次喂养前回抽滞留胃液，采用重力滴注喂养，速度不宜过快，喂后用少量温水冲洗胃管。

5）喂养前后观察消化功能：出现胃潴留、腹胀、腹泻、咖啡色或血性胃液及时通知医生酌情喂养。

6）进食前后1小时内避免刺激性强的操作，避免呕吐、误吸。

（5）皮肤护理

1）随时整理床单位避免各种管线压伤皮肤。

2）营养不良及消瘦患儿提前应用褥疮垫，骨凸处贴水胶体敷料，四肢垫水囊预防皮肤压伤。

3）患儿皮肤皱褶处保持干燥。每次便后及时清洗擦干，防止臀红。

4）循环稳定的患儿每2小时变换体位和指夹的部位。

5）动、静脉置管穿刺处敷料3～5日更换一次，如有污染及时更换。手术切口每日碘伏消毒、更换敷料并记录更换时间。

7.常见先心术后并发症

（1）动脉导管未闭（PDA）：

高血压、喉返神经损伤、乳糜胸。

（2）房间隔缺损（ASD）：

心律失常。

（3）室间隔缺损（VSD）：

心律失常、房室传导阻滞、残余分流。

（4）法洛四联症（TOF）：

灌注肺、低心排血量综合征。

8.患儿的出院宣教

（1）责任护士发放先天性心脏病术后出院指导材料，为患儿及家属进行讲解。

（2）对需口服抗凝药的患儿家属重点讲解：患儿如何调整抗凝药用量、观察用药后的不良反应等。

（3）为患儿及家属进行用药指导（根据患儿出院带药情况讲解，如服用利尿剂的患儿如何记录24h尿量等）。

（4）告知患儿家属如何观察胸腔积液、心衰等的早期表现，出现不适及时就诊。

（5）生活指导：休养环境应舒适安静、室内温湿度适宜以及空气清新；注意饮食搭配，禁忌刺激性食物；保持大便通畅；洗澡问题等。

（6）指导患儿复诊。

（7）告知患儿家属办理出院流程。

（8）告知患儿家属病历复印及邮寄事宜。

（9）请患儿或家属填写满意度调查问卷。

（10）患儿出院时剪掉手腕带，叮嘱带好个人物品，不要遗忘。

二、动脉导管未闭术后的护理

1.动脉导管未闭的概念

动脉导管是胎儿期连接肺动脉与主动脉的生理性血流通道。一般出生后即闭合。由于各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭合，称为动脉导管未闭。依形态分为管型、漏斗型、窗型、哑铃型、动脉瘤型。

2.病因

本病与遗传及孕母患风疹、流行性感冒、腮腺炎等有关。

3.临床表现

（1）分流量小者，没有明显症状。

（2）分流量大者，有心悸、气短、乏力、反复呼吸道感染的症状。

（3）合并严重肺动脉高压者，有发绀、咯血及腹胀、下肢水肿等右心功能不全的表现。

4.主要治疗方法

动脉导管未闭确诊后可行外科手术或经皮导管封堵器封堵治疗。

（1）导管结扎术：适用于导管直径1cm以下且无中度以上肺动脉高压的患儿。

（2）动脉导管切断缝合术：可避免术后导管再通或结扎线切透管壁发生动脉瘤的风险。

（3）体外循环下导管闭合术：适用于合并严重、肺动脉高压、患者年龄大或动脉导管粗大的患者。

（4）介入封堵术。

5.术后早期的监护要点

（1）按常温或低温全麻术后护理。

（2）术后常规不输注血或血浆制品。

（3）观察上下肢血压及足背动脉搏动，避免误伤导管周围重要血管。

（4）预防高血压

1）术后静脉泵入硝酸甘油、硝普钠等扩张血管药物，拔管后可口服卡托普利。

2）术后血压轻度偏高，可不予处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿剂。

（5）预防术后出血：控制血压防止吻合口出血。

（6）预防肺膨胀不全、肺不张

1）每小时听诊呼吸音评估肺部情况。

2）加强呼吸道护理，定时翻身、体疗。

3）加强雾化吸入，防止痰液黏稠堵塞呼吸道，必要时行气管内吸痰。

（7）喉返神经损伤的观察：拔除气管插管后若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给予激素治疗3d。同时应用维生素B1、维生素B12、谷维素等营养神经药物。饮食上应特别注意，防止患者饮水时误吸，继发肺部感染。

（8）乳糜胸的观察：若术中损伤胸导管，术后2～3d可出现乳糜胸。胸腔积液呈白色浑浊，也可呈浅黄色或粉红色，可行乳糜定性试验确诊。延迟拔除胸腔引流管，禁食含脂肪食品。静脉高营养治疗，口服补充葡萄糖液或营养液。给予低脂肪、高蛋白饮食。严密观察引流液的颜色、性状及引流量的变化。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管。

6.出院以后的健康指导

（1）按时服药，预防感冒。

（2）6个月内严禁剧烈活动，注意劳逸结合，保证充足的休息。

（3）术后 3～6个月复查。

三、房间隔缺损术后的护理

1.房间隔缺损的概念

房间隔缺损指在胚胎期由于房间隔的发育异常，左、右心房间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流的先天性心脏病。

2.病因

本病是胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损。

3.临床表现

单纯房间隔缺损的临床症状不典型，大多数患者因为查体时发现心脏杂音而就诊。部分患者有活动后心悸、气短、多数在成年期发生。极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受限，充血性心力衰竭罕见。部分患者由于并发房性心律失常而就诊，多为室上性期前收缩或房扑、房颤。发绀罕见。

4.主要治疗方法

确诊后行外科手术治疗，包括房间隔缺损修补术和经皮介入导管房间隔缺损封堵术。

5.术后早期的监护要点

（1）遵从体外循环下术后护理常规。

（2）注意观察心律的变化，定时查血气，及时补充电解质。

（3）监测左心房压力（left artial pressure，LAP），维持在 5～10cmH2O，高于正常值时警惕肺水肿的发生。

（4）加强心功能的维护：强心利尿，应用血管活性药物。

6.出院时的健康指导

（1）拔管后，鼓励患者自主咳痰，降低肺部并发症的发生。

（2）耐心向患者解释术后需遵医嘱严格控制出入量的原因。

（3）嘱患者术后注意保暖，适当锻炼，预防感冒的发生。

（4）对于需要终身服用抗凝药物的患者，嘱其定时进行复查并调整抗凝药物的用量。

四、室间隔缺损术后的护理

1.室间隔缺损的概念

室间隔缺损是心室的间隔部分因组织缺损而引起心室间血流交通的一种先天性心脏病，依组织解剖学分为膜周室间隔缺损、肌部室间隔缺损、动脉干下室间隔缺损。

2.病因

室间隔在胚胎时期发育不全。

3.临床表现

症状取决于分流量的大小。分流量小的VSD患者可能没有任何症状，在查体时发现心脏杂音；分流量大的患者表现为多汗、呼吸急促、喂养困难，反复的上呼吸道感染，生长发育迟缓和活动量受限，甚至合并充血性心力衰竭。本病的晚期，在器质性肺血管病变形成后，肺动脉压力增高，最终导致心内右向左分流，患儿出现发绀，出现艾森曼格综合征。

4.主要治疗方法

VSD经确诊后可行外科手术或经皮导管室间隔缺损封堵器封堵治疗。VSD较小者可直接缝合。缺损边缘为肌肉或直径大于1cm者，适合补片缝合。

5.术后早期的监护要点

（1）密切观察患儿的生命体征、心率变化，有无房室传导阻滞及阵发性室上性心动过速（简称室上速）等心律失常的发生。

（2）加强呼吸道护理，定时听诊呼吸音，给患儿翻身、拍背、雾化治疗，必要时可行气管内吸痰，减少肺部并发症的发生。

（3）肺动脉高压的护理。

（4）控制血压平稳，维护左心功能，强心利尿，维持CVP在6～8mmHg。

（5）调节前后负荷、补充血容量；应用血管活性药，维护心肌功能，防止低心排血量综合征的发生。

（6）术后警惕残余漏的发生，及时请示医生进行超声会诊。

（7）年龄较小的患儿，应加强心理引导给予安慰和关爱。

（8）对于能够进行沟通的患儿，应鼓励主动排痰，减少被动咳痰（鼻导管刺激等）带来的不适及肺部并发症。

6.出院时的健康指导

（1）向家属及患儿解释应严格按照医嘱服药，尤其是合并肺动脉高压的患儿，并定期进行复查。

（2）告知家长应帮助患儿建立良好心态，增强信心，适当锻炼。

（3）嘱家长及患儿，若术后出现呼吸困难、胸痛或其他不适，应及时就医。

（4）由于患儿为特殊人群，应加强安全的管理，对家属及患儿进行安全宣教。

（5）避免感冒、肺炎。